書面調査票
自己評価について
自己評価コメント例
書面調査票
書面調査票は、施設概要、従事職員数や検査機器、年間受診者数などを記入してください。
サーベイヤーは書面調査票をもとに職員配置状況が適切かどうかを判断したり、人間ドック受診後のフォローアップ体制を確認します。 以下の例をよく読んで、間違いのないように記入してください。
記入の順番は、書面調査票⇒自己評価の順で記入してください。
詳しくは受審ハンドブックをご覧ください。
自己評価
自己評価は、調査当日にサーベイヤーが質問する項目について、受審施設が事前に入力し、a,b,cの3段階で自己評価していただくものです。自施設の現状を把握していただくのが狙いです。
サーベイヤーとの書類調査（面接）時には自己評価と書面調査票を手元に置いて面接に臨んでください。
記入の順番は、書面調査票⇒自己評価の順で記入してください。
項目について
評価項目は、大項目、中項目、小項目から構成されています。
| 第1領域 | 第2領域 | 第3領域 | |
| 大項目 | 5 | 11 | 39 |
| 中項目 | 7 | 17 | 61 |
| 小項目 | 3 | 5 | 14 |
| 計 | 15 | 33 | 114 |
自己評価基準
中項目ごとに定められた「評価の考え方」と「主な評価対象」を参考に、3段階（n/a除く）で自己評価してください。
| a | 適切 |
| b | 一部課題がある |
| c | 課題が多い |
| n/a | 適用外 |
コメント例
サーベイヤーは、訪問調査当日の限られた時間の中で広範囲にわたり状況の確認を行います。受審施設からの自己評価コメントは、重要な事前資料となりますので、施設の管理者や関係する職員が適切な情報把握および共有をしたうえで、不備のないように詳しくご入力ください。
コメント記入例
下記の例を参考にコメントを記入してください。
サーベイヤーはコメントを事前に確認して、調査当日に質問します。可能な限り詳細に書いてください。
